Ενδομητρίωση

Γράφει ο ιατρός

Πέτρος Χειρίδης, MD, PhD

Μαιευτήρας-Γυναικολόγος-Ενδοσκόπος
Διδάκτωρ το πανεπιστημίου Αθηνών

Η ενδομητρίωση υπολογίζεται ότι αφορά το 7% των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία, ιδιαίτερα μεταξύ των 25-40 ετών. Η νόσος έχει ανακαλυφθεί το 1860 από τον Dr. Rokitansky, εντούτοις η ακριβής αιτία της παραμένει άγνωστη. Τα κυριότερα συμπτώματα της είναι ο πόνος στη περίοδο (δυσμηνόρροια), ο χρόνιος πυελικός πόνος, ο πόνος στην επαφή (δυσπαρεύνια), και η υπογονιμότητα. Η διάγνωση τίθεται κατεξοχήν με τη λαπαροσκόπηση. Η θεραπεία διακρίνεται σε συντηρητική και σε χειρουργική και εξατομικεύεται με τη περίπτωση της ασθενούς. 

 

Τι είναι η ενδομητρίωση;

Η ενδομητρίωση είναι μια συστηματική πάθηση κατά την οποία ιστός όμοιος με το ενδομήτριο στο εσωτερικό της μήτρας  αναπτύσσεται σε περιοχές έξω από τη μήτρα, συνηθέστερα στα όργανα της πυέλου, δηλαδή τις σάλπιγγες και τις ωοθήκες. Ο ιστός αυτός υποβάλλεται στις ορμονικές αλλαγές του κύκλου και αιμορραγεί σε μηνιαία βάση, όπως και το ενδομήτριο της μήτρας, με τη διαφορά ότι το αίμα δεν αποβάλλεται από τον κόλπο, αλλά συσσωρεύεται στους γύρω ιστούς, προκαλώντας πόνο και φλεγμονή. Με το χρόνο η φλεγμονή οδηγεί στο σχηματισμό συμφύσεων – δηλαδή παθολογικών συγκολλήσεων μεταξύ των ιστών.

Η ενδομητρίωση εμφανίζεται στις επιφάνειες του τοιχώματος της κοιλιάς και των οργάνων. Στις περιοχές αυτές αναπτύσσονται κόκκινες, λευκές ή μελανές εστίες που ποικίλουν σε διάμετρο. Οι βαθύτερες εστίες οδηγούν στο σχηματισμό  επώδυνων οζιδίων ή κύστεων. 

 

Πόσο συχνή είναι η ενδομητρίωση;

Η ενδομητρίωση υπολογίζεται ότι αφορά το 7% των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία, ιδιαίτερα μεταξύ των 25-40 ετών, μπορεί όμως να εμφανιστεί και νωρίτερα, ακόμα και πριν από την εμμηναρχή, ενώ σπάνια συμβαίνει μετά την εμμηνόπαυση. Μόνο στις ΗΠΑ, 6 εκατομμύρια γυναίκες πάσχουν από ενδομητρίωση. Οι μισές από αυτές διαγιγνώσκονται με υπογονιμότητα (δυσκολία στη σύλληψη) ενώ στη πλειοψηφία τους (>70%) έχουν κυκλικό (μηνιαίο) κοιλιακό άλγος. Σημειώνεται ότι το 22% των γυναικών με ενδομητρίωση δεν έχει απολύτως κανένα σύμπτωμα, οπότε διαγιγνώσκεται τυχαία.

 

Πού οφείλεται η ενδομητρίωση;

Η αιτιολογία της ενδομητρίωσης είναι άγνωστη. Έχουν διατυπωθεί διάφορες θεωρίες για να δικαιολογήσουν την παθογένεια της. Η θεωρία της εμφύτευσης είναι η πιο δημοφιλής. Αυτή διατυπώθηκε στα 1920 και υποστηρίζει ότι η παλινδρόμηση του αίματος της περιόδου δια μέσω των σαλπίγγων στο εσωτερικό της κοιλιάς είναι η αιτία της ενδομητρίωσης. Εντούτοις  καμία θεωρία δεν μπορεί να δικαιολογήσει όλες τις εκδηλώσεις της νόσου.

Η κληρονομικότητα επίσης παίζει κάποιο ρόλο. Οι γυναίκες που έχουν συγγενείς πρώτου βαθμού (μητέρα, αδερφές) οι οποίες νοσούν, διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο (2.5 φορές) να πάσχουν από ενδομητρίωση. Στη βαριά ενδομητρίωση, ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται έως και 15 φορές. 

 

Ποιοι οι παράγοντες κινδύνου της ενδομητρίωσης; 

  • Η ενδομητρίωση αφορά συχνότερα τις άτοκες γυναίκες ή αυτές με ένα τέκνο. Αυτό συμβαίνει διότι η εγκυμοσύνη μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου.
  • Η ηλικία της εμμηναρχής – όσο νωρίτερα, τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος. 
  • Το μήκος του κύκλου (γυναίκες με κύκλο μικρότερο από 27 ημέρες και περίοδο που διαρκεί περισσότερο από μια εβδομάδα είναι πιο επιρρεπείς).
  • Ανοσολογικοί και κληρονομικοί παράγοντες επίσης παίζουν ρόλο

 

Ποια τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης;

Η κλινική εικόνα της ενδομητρίωσης ποικίλει. Το 22% των γυναικών με ενδομητρίωση δεν έχει απολύτως κανένα σύμπτωμα. Επίσης η παθολογοανατομική έκταση της νόσου δεν συμβαδίζει με την κλινική εικόνα. Με άλλα λόγια μια γυναίκα με εκτεταμένη ενδομητρίωση μπορεί να έχει ήπια συμπτώματα, ενώ μια άλλη με λίγες ενδομητριωσικές εστίες μπορεί να υποφέρει από έντονο άλγος. Όλα αυτά καθιστούν τη διάγνωση πιο δύσκολη.

Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι η έντονη δυσμηνόρροια (πόνος κατά την εμμηνορρυσία, >90%). Στα συμπτώματα της ενδομητρίωσης περιλαμβάνονται ο χρόνιος πυελικός πόνος (70%), η δυσπαρεύνια (πόνος στην επαφή, 75%) και η υπογονιμότητα (55%). Σπανιότερες εκδηλώσεις της νόσου είναι η δυσουρία (πόνος στην ούρηση), η δυσχεσία (πόνος στην αφόδευση) και οι διαταραχές του κύκλου.

 

Τι είναι οι σοκολατοειδείς κύστεις;

Οι ενδομητριωσικές εστίες που βρίσκονται στο εσωτερικό των ωοθηκών, παράγουν αίμα σε κάθε κύκλο και οδηγούν προοδευτικά στο σχηματισμό μικρών κυστικών μορφωμάτων. Με τον καιρό, το παλιό αίμα αλλοιώνεται με την επίδραση ενζύμων και μετατρέπεται σε παχύρευστο καφεοειδές υλικό που μοιάζει με λιωμένη σοκολάτα. Ο όρος  «σοκολατοειδής κύστη» είναι περιγραφικός και δεν έχει ουδεμία σχέση με τη πραγματική σοκολάτα ή τη ποσότητα που καταναλώνει μια γυναίκα.

Η σοκολατοειδής κύστης (λέγεται και ενδομητρίωμα)  δεν εξαφανίζεται με τον χρόνο, ούτε θεραπεύεται με από του στόματος αντσυλληπτικά όπως είχε θεωρηθεί στα προηγούμενα χρόνια. Η παρακέντηση της κύστης και η αναρρόφηση του περιεχομένου της οδηγεί πάντοτε σε υποτροπή, διότι ο παθολογικός ιστός είναι το τοίχωμα της κύστης και όχι το περιεχόμενο. Η αποκλειστική θεραπεία είναι η χειρουργική εξαίρεση της κύστης με ταυτόχρονη διαφύλαξη κατά το δυνατόν του ωοθηκικού ιστού στις άτοκες και στις γυναίκες που επιθυμούν τεκνοποίηση.  

 

Πώς τίθεται η διάγνωση της ενδομητρίωσης;

Ο γιατρός είναι δυνατό να υποψιαστεί την ενδομητρίωση από το κλινικό ιστορικό ή από την ψηλάφηση επώδυνων οζιδίων με την κολπική εξέταση. Η απόλυτη διάγνωση όμως επιτυγχάνεται μόνο με τη λαπαροσκόπηση, δηλαδή την ελάχιστα επεμβατική χειρουργική διαδικασία, κατά την οποία μία κάμερα, το οπτικό λαπαροσκόπιο, εισέρχεται στην κοιλιά της γυναίκας δια μέσου μικρής τομής. Με αυτή ελέγχονται οι ενδομητριωσικές εστίες στις επιφάνειες των οργάνων και λαμβάνονται βιοψίες. 

Βάσει των ευρημάτων της λαπαροσκόπησης η Αμερικανική Εταιρεία Γονιμότητας διακρίνει 4 στάδια βαρύτητας της νόσου. Η σταδιοποίηση κρίνεται ανάλογα με τον αριθμό των εστιών, το μέγεθος και το βάθος τους, τη παρουσία συμφύσεων και τη παρουσία ενδομητριωμάτων. Τα βαρύτερα στάδια προϋποθέτουν ριζική χειρουργική θεραπεία.

Απεικονιστικές μέθοδοι όπως είναι ο υπέρηχος, η αξονική (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) προσφέρουν πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με την έκταση της νόσου, αλλά δεν βοηθούν ιδιαίτερα στην αρχική διάγνωση. Από τις εξετάσεις αίματος χρήσιμη είναι η μέτρηση του δείκτη Ca-125 ο οποίος είναι αυξημένος σε γυναίκες με ενδομητρίωση, ενώ η επανάληψη της εξέτασης μετά την θεραπεία μπορεί να δώσει πληροφορίες χρήσιμες για την πρόοδο της νόσου.  Αντίθετα ως διαγνωστικό εργαλείο, ο δείκτης δεν είναι αξιόπιστος.

 

Πώς θεραπεύεται η ενδομητρίωση;

Δεν υπάρχει απόλυτη θεραπεία που να μπορεί να απαλλάξει την γυναίκα από την ενδομητρίωση. Εντούτοις υπάρχουν  θεραπείες για τη βελτίωση της γονιμότητας και την  ύφεση των συμπτωμάτων που προκαλεί η ενδομητρίωση. Η επιλογή της θεραπείας εξατομικεύεται, ανάλογα με την ηλικία της γυναίκας, την επιθυμία διατήρησης της γονιμότητας και  τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της. Ο στόχος της θεραπείας είναι να υποχωρήσουν τα συμπτώματα κυρίως το άλγος και να επιβραδυνθεί η εξέλιξη της νόσου έως ότου να εισέλθει η γυναίκα στην εμμηνόπαυση, οπότε παύουν οι ορμόνες και μαζί η ενδομητρίωση. Η θεραπεία διακρίνεται σε συντηρητική και χειρουργική.

 

Ποια η συντηρητική θεραπεία της ενδομητρίωσης; 

Η συντηρητική θεραπεία εστιάζει στον περιορισμό των συμπτωμάτων και κυρίως του άλγους, τη διατήρηση της γονιμότητας, και την επιβράδυνση εξέλιξης της νόσου. Η νόσος δεν μπορεί να εκριζωθεί πλήρως χωρίς χειρουργική επέμβαση. Ως εκ τούτου, οι περισσότεροι ερευνητές συστήνουν να γίνεται πρώτα η χειρουργική σταδιοποίηση και αντιμετώπιση της νόσου, και μετεγχειρητικά,  ανάλογα με τα ευρήματα και τα συμπτώματα να επιλέγεται η συντηρητική αγωγή, η οποία περιλαμβάνει τα εξής:

  1. Αναλγησία: Τα παυσίπονα που χορηγούνται χωρίς ιατρική συνταγή (όπως η ασπιρίνη, η παρακεταμόλη) πολλές φορές επαρκούν στον έλεγχο ήπιου πόνου. Τα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη είναι επίσης αποτελεσματικά. Σε βαρύτερες περιπτώσεις είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν ισχυρότερα παυσίπονα (π.χ. οπιοειδή) τα οποία όμως προκαλούν εθισμό και για το λόγω αυτό αποφεύγονται.
  2. Ορμονική Θεραπεία: Η ορμονοθεραπεία είναι αποτελεσματική στην καταπολέμηση της ενδομητρίωσης ενώ λειτουργεί και ως μέθοδος αντισύλληψης. Αν η γυναίκα επιθυμεί να μείνει έγκυος μπορεί να λάβει αυτές τις θεραπείες για ένα διάστημα, και να προσπαθήσει να συλλάβει αργότερα και εφόσον διακοπεί η θεραπεία.
  1. Από του στόματος αντισύλληψη: Η συνεχής χορήγηση συνδυασμού οιστρογόνων-προγεσταγόνων έχει δράση παρόμοια με αυτή της εγκυμοσύνης και περιορίζει τα κοιλιακά άλγη ενώ οι ενδομητριωσικές εστίες εξασθενούν.
  2. Οι ανδρικές συνθετικές ορμόνες όπως η δαναζόλη και γεστρινόνη, μειώνουν τα επίπεδα των οιστρογόνων στο αίμα, και περιορίζουν τα συμπτώματα και τις βλάβες της ενδομητρίωσης. Η θεραπεία αυτή μειονεκτεί στο ότι προκαλεί αύξηση του σωματικού βάρους της γυναίκας και κλιμακτηριακά συμπτώματα, ενώ κάποιες φορές μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της τριχοφυΐας.
  3. Προγεσταγόνα και προγεστερονοειδή: έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά κατά της ενδομητρίωσης όμως η χρήση τους είναι περιορισμένη εξαιτίας των πολλών παρενεργειών (αύξηση βάρους, αιμορραγίες, κατάθλιψη).
  4. Αγωνιστές της GnRH: Τα φάρμακα αυτά μειώνουν τα επίπεδα των οιστρογόνων. Είναι αποτελεσματικά στη καταπολέμηση των συμπτωμάτων της ενδομητρίωσης αλλά προκαλούν συμπτώματα της εμμηνόπαυσης και μείωση της οστικής πυκνότητας εάν δεν ρυθμίζεται η δοσολογία τους.

 

Ποια η χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης;

Η απόλυτη διάγνωση τίθεται σχεδόν αποκλειστικά με τη λαπαροσκόπηση Η λαπαροσκόπηση αποτελεί την πιο κατάλληλη χειρουργική αντιμετώπιση για την ενδομητρίωση, διότι η εξέταση του εσωτερικού της κοιλιάς με τη μεγεθυμένη εικόνα επιτρέπει την ανίχνευση ακόμα και των μικρών εστιών ενδομητρίωσης. Επίσης περιορίζει τον σχηματισμό συμφύσεων. Κατά συνέπεια, η λαπαροσκόπηση μπορεί να βοηθήσει γυναίκες με υπογονιμότητα, να επιτύχουν μια εγκυμοσύνη, έπειτα από την αφαίρεση των εστιών ενδομητρίωσης και την αποκατάσταση της ανατομίας της πυέλου.

 

Η ρομποτική χειρουργική αποτελεί τη βέλτιστη χειρουργική μέθοδο για τη μέτρια και σοβαρή (εν τω βάθη) ενδομητρίωση σύμφωνα με στοιχεία της SERGS 2014 (Society of European Robotic Surgery). Η ρομποτική πρσφέρει μεγεθυμένη έως 15 φορές,  υψηλής ευκρίνειας (High Definition, 1080p) τρισδιάστατη εικόνα, ενώ παρέχει εργονομία ανώτερη της λαπαροσκόπησης και  επιτρέπει την αφαίρεση των εστιών της ενδομητρίωσης με μικρότερο ποσοστό επιπλοκών όπως τραυματισμών του εντέρου και των ουρητήρων. Ταυτόχρονα βοηθά στο βέλτιστο τον χειρισμό των ιστών και τη διατήρηση του φυσιολογικού ωοθηκικού ιστού στις περιπτώσεις όπου η γονιμότητα είναι επιθυμητή.

Το διεθνές μότο για την ενδομητρίωση είναι: “If you see better, you can do better!”

Ποια η πρόγνωση της ενδομητρίωσης;

Οι περισσότερες γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν ήπια συμπτώματα και μια καλή κλινική πορεία. Σε ποσοστό 40% σε γυναίκες που έλαβαν θεραπεία για την ενδομητρίωση τα συμπτώματα υποτροπιάζουν μετά μια περίοδο 5 ετών. Μετά από ορμονοθεραπεία ο πόνος επανεμφανίζεται μετά από 5 χρόνια στο 37% των γυναικών με ήπια κλινική εικόνα, και στο 74% των γυναικών με βαριά κλινική εικόνα. Τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας σημειώνονται όταν η φαρμακευτική θεραπεία ακολουθεί τη χειρουργική απομάκρυνση των εστιών (80% των γυναικών δεν παρουσιάζουν πόνο για τουλάχιστο 5 χρόνια). Οι περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται σε συντηρητικές θεραπείες μπορούν να αντιμετωπιστούν με υστερεκτομή.

 

Χρήσιμα links:

1.    Mayo Clinic

2.    National Health System (UK)

3.    Medline Plus

4.   American Pregnancy Association

5.    UpToDate

6.    WomensHealth.gov

 

Για περισσότερες ή ειδικές πληροφορίες γράψτε στο e-mail: infobgyn@gmail.com