Ταξίδι στη κύηση & Λοίμωξη

Γράφει ο ιατρός

Πέτρος Χειρίδης, MD, PhD

Μαιευτήρας-Γυναικολόγος-Ενδοσκόπος
Διδάκτωρ το πανεπιστημίου Αθηνών

 

Δηλητηρίαση από τροφή και νερό

Το ταξίδι της επιτόκου στις αναπτυσσόμενες ή σε τροπικές χώρες, συχνά περιπλέκεται με την τροφική δηλητηρίαση, προκαλώντας  ταλαιπωρία και εξάντληση στην έγκυο, ενώ κάποιες φορές είναι δυνατό να προκαλέσει και σοβαρές επιπλοκές.

Η αυστηρή  υγιεινή αναφορικά με τη διατροφή μπορεί να προλάβει αυτές  δυσάρεστες συνέπειες και να διασφαλίσει ένα άνετο ταξίδι.

  • Αποφυγή της κατανάλωσης φρέσκων λαχανικών ή νωπών κρεατικών και θαλασσινών. Συνιστώνται σαλάτες με βρασμένα λαχανικά, καλά ψημένο κρέας και μαγειρεμένα θαλασσινά.
  • Τακτικό πλύσιμο των χεριών και χρήση αντισηπτικών σαπουνιών ή μαντηλιών εμποτισμένων με αλκοόλη. 
  • Το πόσιμο νερό εάν δεν πρόκειται για εμφιαλωμένο, θα πρέπει να έχει βράσει και κρυώσει πριν τη κατανάλωση. Προσοχή απαιτείται στη κατανάλωση αναψυκτικών που είναι συσκευασμένα μεν, αλλά στη συνέχεια εμπλουτίζονται με πάγο από τοπικό νερό. Η χρήση ιωδιούχων αντισηπτικών στο πόσιμο νερό μπορεί να είναι ασφαλής για λίγες ημέρες, αλλά παρατεταμένη χρήση τέτοιων φαρμάκων έχει ενοχοποιηθεί για συγγενή βρογχοκήλη του νεογνού, συνεπώς θα πρέπει να αποφεύγεται.
  • Η αντιμετώπιση του διαρροϊκού συνδρόμου του ταξιδιώτη γίνεται όπως και στις μη-εγκύους, με από του στόματος ενυδάτωση με βρασμένο νερό και ανθρακούχα αναψυκτικά. Αντιδιαρροϊκά φάρμακα όπως η λοπεραμίδη (Imodium®) ή συνδυασμοί καολίνης και πεκτίνης είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια μόνο εάν κρίνεται αναγκαία η χρήση τους. Η χορήγηση αντιβιοτικών δεν είναι απαραίτητη, εντούτοις εφόσον απαιτείται, η αζιθρομυκίνη ή από του στόματος 3ης γενιάς κεφαλοσπορίνη είναι η καλύτερη επιλογή.  Αντίθετα φάρμακα που περιέχουν βισμούθιο (Bismuth subsalicylate) απαγορεύονται στην κύηση διότι είναι τερατογόνα.

 

Ελονοσία στη κύηση

Κάθε χρόνο περίπου 350-500 εκατομμύρια νέες λοιμώξεις ελονοσίας και ένα εκατομμύριο θάνατοι υπολογίζονται παγκοσμίως. Η ελονοσία είναι ενδημική σε περιοχές της κεντρικής και νότιας Αμερικής, της καραϊβικής, της Αφρικής και της νοτιοανατολικής Ασίας. Σε αυτές συμπεριλαμβάνονται δημοφιλείς εξωτικοί προορισμοί όπως τα νησιά της Kαραϊβικής, οι Σεϋχέλλες, ο Μαυρίκιος, τα νησιά του Σολομώντα καθώς και η Ινδική Πολυνησία. Στη κύηση συστήνεται η αποφυγή ταξιδιού σε περιοχές όπου ενδημεί η ελονοσία. Οι γυναίκες οι οποίες ταξιδεύουν σε αυτές τις τροπικές ζώνες, μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο να προσβληθούν, λαμβάνοντας προληπτικά την κατάλληλη χημειοπροφύλαξη είτε λαμβάνοντας μέτρα προστασίας από δήγματα κουνουπιών και εντόμων.

Παγκόσμιος χάρτης με τις περιοχές όπου ενδημεί η ελονοσία. Με καφέ χρώμα εικονίζονται οι ζώνες με πλασμώδιο ανθεκτικό στη χλωροκίνη, ενώ με πορτοκαλί οι περιοχές με πλασμώδιο ευαίσθητο στη χλωροκίνη.  CDC 2009.

Η χλωροκίνη (chloroquine) έχει χρησιμοποιηθεί για δεκαετίες στις επίτοκες που επισκέπτονται περιοχές όπου ενδημεί το πλασμώδιο (Plasmodium falciparum), το μικρόβιο που προκαλεί την ελονοσία,  χωρίς να έχουν αναφερθεί στη διεθνή βιβλιογραφία ανεπιθύμητες ενέργειες για το έμβρυο.  Στις περιοχές όπου είναι γνωστή η ανθεκτικότητα του μικροβίου στο συγκεκριμένο αντιβιοτικό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά η μεφλοκίνη (mefloquine), η οποία  επίσης θεωρείται ασφαλής στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Αντίθετα η δοξυκυκλίνη  (Doxycycline) και η πριμακίνη (primaquine) μπορούν να βλάψουν το έμβρυο και αντενδεικνύονταν στην κύηση, ενώ ο συνδυασμός Atovaquone/proguanil  (Malarone™) αποφεύγεται στην κύηση διότι δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες που να τον καθιστούν ασφαλή. Για την προστασία από δήγματα κουνουπιών, όταν η επίτοκος βρίσκεται σε εξωτερικούς χώρους, καλό θα είναι να φοράει μπλούζα με μακριά μανίκια και μακριά παντελόνια, καθώς και καπέλο, ενώ τα εντομοαπωθητικά (π.χ. DEET 20%) θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο στις περιοχές του δέρματος που παραμένει εκτεθειμένο και όχι κάτω από τα ρούχα.

Όταν μία επίτοκος έχει προσβληθεί από το μικρόβιο της ελονοσίας αντιμετωπίζεται όπως και οι μη έγκυες ασθενείς. Απαιτείται η χορήγηση των παραπάνω αντιβιοτικών, με ταυτόχρονη τακτική παρακολούθηση της γλυκόζης ορού και των ηλεκτρολυτών του αίματος της, ενώ χρειάζεται προσοχή στην υπερφόρτωση με υγρά.

 

Εμβολιασμός στη κύηση

Ο εμβολιασμός μιας εγκύου γυναίκας αναμφίβολα μειώνει τον κίνδυνο προσβολής της ιδίας και του εμβρύου από τη νόσο. Εντούτοις οι εμβολιασμοί, ιδιαίτερα αυτοί που περιέχουν ζώντες αδρανοποιημένους μικροοργανισμούς  (π.χ. MMR, εμβόλιο κίτρινου πυρετού κ.α.),  αποφεύγονται γενικότερα κατά τη διάρκεια τη κύησης λόγω το θεωρητικού κινδύνου μετάδοσης τους στο έμβρυο, ενώ όταν σε μία γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας πραγματοποιούνται τέτοιοι εμβολιασμοί, της συστήνεται να προφυλάσσεται από εγκυμοσύνη για τουλάχιστο 28 ημέρες για τον συγκεκριμένο λόγο. Ωστόσο, μελέτες με μικρό αριθμό γυναικών που αθέλητα εμβολιάστηκαν κατά τη διάρκεια της κύησης,  απέτυχαν να δείξουν ξεκάθαρη σχέση μεταξύ του εμβολίου και μιας πτωχής έκβασης της εγκυμοσύνης. Συνεπώς, δε συστήνεται ο τερματισμός της κύησης σε αυτές τις περιπτώσεις.

Επίσης, τα οφέλη του εμβολιασμού της επιτόκου που ταξιδεύει σε περιοχές με υψηλό κίνδυνο μόλυνσης,  υπερτερούν σημαντικά του πιθανού κινδύνου από το ίδιο το εμβόλιο. Τέλος,  σε αρκετούς προορισμούς, ενδημικά λοιμώδη νοσήματα που όμως είναι άγνωστα στην επίτοκο διότι έχουν εξαλειφθεί στις αναπτυγμένες χώρες εξαιτίας του συστηματικού εμβολιασμού, προϋποθέτουν τη χορήγηση συγκεκριμένων εμβολίων πριν την αναχώρηση για το ταξίδι. Παρακάτω αναφέρονται οι κυριότεροι εμβολιασμοί που σχετίζονται με το ταξίδι και αναλύεται η ασφάλεια τους στην εγκυμοσύνη.

Εμβολιασμοί που σχετίζονται με το ταξίδι στη κύηση

  • Άνθρακας. Δεν υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία για την ασφάλεια του εμβολίου του άνθρακα. Το εμβόλιο πρέπει να χορηγείται μόνο όταν τα οφέλη υπερβαίνουν τους κινδύνους μόλυνσης
  • Φυματίωση (BCG). Μολονότι δεν υπάρχει αναφορά στη βιβλιογραφία για ανεπιθύμητες ενέργειες του εμβολίου BCG στο έμβρυο, η χορήγηση του δε συνιστάται στην εγκυμοσύνη. Αν η επίτοκος ταξιδεύει σε περιοχές όπου ενδημεί η φυματίωση της χορηγείται το εμβόλιο και πραγματοποιείται έλεγχος της ανοσίας με δερματική δοκιμασία φυματινοαντίδρασης (Mantoux test) πριν και μετά το ταξίδι.

 Επιπολασμός της φυματίωσης παγκοσμίως – 2006 WHO. Global tuberculosis control— WHO Report 2008.
  • Λύσσα. Εξαιτίας της σοβαρότητας της νόσου εάν αυτή δεν αντιμετωπιστεί σωστά και επειδή το εμβόλιο δεν έχει ενοχοποιηθεί για επιδράσεις στο έμβρυο, η κύηση δεν αποτελεί εμπόδιο στη χορήγηση του εμβολίου εάν η επίτοκος εκτεθεί στον ιό, οπότε  και δίδεται για προφύλαξη. Σε περίπτωση που η έκθεση στον ιό της λύσσας είναι αμφίβολη, το εμβόλιο πάλι μπορεί να δοθεί για προφύλαξη στην κύηση.
  • Τυφοειδής πυρετός. Δεν υπάρχουν πληροφορίες για την ασφάλεια των εμβολίων του τυφοειδή πυρετού στην κύηση.
  • Ευλογιά (Smallpox). Το εμβόλιο της ευλογιάς περιέχει ζώντες απενεργοποιημένους ιούς και δεν συστήνεται η χορήγηση του σε εμβολιασμούς ρουτίνας. Το εμβόλιο δεν έχει ενοχοποιηθεί για συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου, ενώ λιγότερες από 50 περιπτώσεις ευλογιάς στην κύηση έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία σε ελάχιστες από τις οποίες η λοίμωξη μεταδόθηκε στο έμβρυο. Η ευλογιά στις επιτόκους εμφανίζεται με κλινική εικόνα βαρύτερη από ότι στις μη έγκυες γυναίκες. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου είναι σπάνια, εντούτοις, σε περίπτωση υποψίας έκθεσης της επιτόκου στη νόσο, απαιτείται η προληπτική χορήγηση του εμβολίου.
  • Ζωστήρ έρπης (Zostavax).  Το εμβόλιο για τον Ζωστήρα περιέχει τον εξασθενημένο ιό και  αντενδείκνυται κατά την εγκυμοσύνη ή σε γυναίκες που πιθανόν να βρίσκονται σε εγκυμοσύνη. Δεν είναι γνωστό αν το εμβόλιο βλάπτει το κύημα είτε επηρεάζει τη γονιμότητα μιας γυναίκας. Ωστόσο είναι γνωστό ότι η φυσική λοίμωξη από τον ιό ζωστήρα (VZV) μπορεί να βλάψει σοβαρά το έμβρυο. Μετά τη χορήγηση του εμβολίου σε μη-εγκύους, συστήνεται η αποφυγή της εγκυμοσύνης για τουλάχιστον 3 μήνες.

Περιοχές της Αφρικής και της Ν. Αμερικής όπου ενδημεί ο κίτρινος πυρετός. CDC 2009.

  • Κίτρινος Πυρετός (YF17D). Η ασφάλεια του εμβολίου του κίτρινου πυρετού δεν έχει πιστοποιηθεί στην εγκυμοσύνη. Εντούτοις σε περίπτωση που επίτοκος ταξιδεύει σε περιοχές ενδημικές για τον ιό, τότε αναπόφευκτα πρέπει να της χορηγείται το εμβόλιο. Η λοίμωξη του εμβρύου συμβαίνει σε αρκετά μικρότερο ποσοστό μετά τον εμβολιασμό, ενώ δεν έχει ανακοινωθεί να προκαλεί το εμβόλιο συγγενείς ανωμαλίες στο έμβρυο. Μετά τον τοκετό το νεογνό πρέπει  να εξετάζεται για πιθανή συγγενή λοίμωξη. Η κύηση μπορεί να αλληλοεπιδρά στην αποτελεσματικότητα του εμβολίου, συνεπώς μετά τον εμβολιασμό πρέπει να ακολουθεί ορολογικός έλεγχος της επιτόκου για να ελέγχονται τα επίπεδα ανοσοσφαιρίνης στο αίμα.

 

Συμπεράσματα

Η επίτοκος σε ένα ταξίδι αποτελεί ένα επιβάτη υψηλού κινδύνου, παρόλο που η φυσική της κατάσταση μπορεί να βελτιώνεται εξαιτίας των ορμονών της εγκυμοσύνης.  Οι περισσότεροι ιατροί συνιστούν την αποφυγή  του ταξιδιού κατά την εγκυμοσύνη προκειμένου  η επίτοκος να μη στερηθεί την άνεση της και να μην απομακρύνεται από την τακτική ιατρική παρακολούθηση της. Αναμφισβήτητα το μεγάλο ταξίδι συνδέεται με πολυάριθμους κινδύνους τόσο για την επίτοκο όσο και για το έμβρυο.

Εφόσον το ταξίδι δε μπορεί να αναβληθεί, η καλή ενημέρωση της εγκύου και του συζύγου της, μπορεί να οδηγήσει σε μεταβολές του ταξιδιού καθώς και στη λήψη κατάλληλων μέτρων για τη πρόληψη ή την αντιμετώπιση των δυνατών επιπλοκών.  Τέλος οι επίτοκες που ταξιδεύουν σε ζώνες τροπικές, ενδημικές για κάποια λοιμώδη νοσήματα, πρέπει να παροτρύνονται να εμβολιάζονται με τα κατάλληλα εμβόλια.   

 

Λέξεις Κλειδιά

  • Απενεργοποιημένος ή εξασθενημένος ιός – το εμβόλιο περιέχει τον ιό, από το γενετικό υλικό του οποίου έχουν αφαιρεθεί εκείνα τα γονίδια τα οποία προκαλούν τη νόσο. Ο σκοπός είναι να ευαισθητοποιηθεί ο εμβολιασμένος δίχως να νοσήσει. 
  • Ελονοσία – είναι λοιμώδης ασθένεια που προκαλείται από παρασιτικά  του Plasmodium. Το όνομά της προέρχεται από τις λέξεις έλος και νόσος, καθώς είχε παρατηρηθεί ότι η νόσος ήταν ιδιαίτερα διαδεδομένη γύρω από ελώδεις περιοχές. Διεθνώς αποκαλείται malaria (ιταλικές λέξεις: mal + aria = κακός αέρας) από την πεποίθηση που επικρατούσε κάποτε ότι η ασθένεια προκαλούνταν από τον "κακό (δύσοσμο) αέρα" κοντά στα έλη.  Κατά κύριο λόγο, η ασθένεια μεταδίδεται στον άνθρωπο από το τσίμπημα ενός θηλυκού κουνουπιού του γένους Anopheles. Το κουνούπι αυτό ενδημεί στις τροπικές περιοχές του πλανήτη. Το τσίμπημα εισάγει τα παράσιτα από το σάλιο του κουνουπιού μέσα στο ανθρώπινο αίμα. Η ελονοσία προκαλεί συμπτώματα που συνήθως περιλαμβάνουν  πυρετό, κόπωση, εμέτους και πονοκεφάλους. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει ίκτερο, επιληπτικές κρίσεις κώμα ή θάνατο. Σε αυτούς που μόλις ξεπέρασαν μια μόλυνση, η επαναμόλυνση συνήθως προκαλεί ηπιότερα συμπτώματα.

 

Χρήσιμα links:

​1.    National Health System (UK):
http://www.nhs.uk/Livewell/travelhealth/Pages/Travellersillnesses.aspx
2.    Medline Plus: 
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001925.htm
3.    WebMD
http://www.webmd.com/a-to-z-guides/features/airport-germs-healthy-travel
4.    Center of Disease Control – CDC
•    www.cdc.gov/travel
•    http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/advising-travelers-with-spec...

5.    The Merck Manual of Medicine
•    http://www.merckmanuals.com/home/special-subjects/travel-and-health/trav...
•    http://www.merckmanuals.com/home/special-subjects/travel-and-health/spec...

6.    IATA - International Air Transport Authority 
http://www.tsa.gov/travel/special-procedures/traveling-children
7.    Mayo Clinic: 
•    http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/yellow-fever/basics/defini...
•    http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/tuberculosis/basics/defini...

 

Για περισσότερες ή ειδικές πληροφορίες γράψτε στο e-mail: infobgyn@gmail.com