Γράφει ο ιατρός

Πέτρος Χειρίδης, MD,PhD

Μαιευτήρας-Γυναικολόγος-χειρουργός

Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών

Επιστ. Δ/ντης– Νομική Υπηρεσία ομίλου ΙΑΣΩ.

Γιατί γίνεται η καισαρική τομή;

Ορισμένες από τις ενδείξεις θεωρούνται απόλυτες (π.χ. επιπωματικός πλακούντας, ισχιακή προβολή), ενώ άλλες σχετικές.

Οι συχνότερες ενδείξεις της καισαρικής είναι οι εξής:

• Μη εξέλιξη τοκετού, δηλαδή η στασιμότητα στην εξέλιξη του τοκετού. Φυσιολογικά, ακόμα και στις πρωτότοκες γυναίκες, μπορεί να υπάρχει μία αργή εξέλιξη. Εντούτοις, αν περνάνε αρκετές ώρες και δεν υπάρχει καμία μεταβολή στη διαστολή του τραχήλου, αυτό σημαίνει ότι το έμβρυο δε μπορεί να γεννηθεί κολπικά.
• Ανώμαλο σχήμα ή προβολή. Με αυτές τις έννοιες περιγράφεται η θέση του εμβρύου μέσα στη μήτρα. Αν το «σχήμα» είναι εγκάρσιο ή λοξό, ο κολπικός τοκετός είναι αδύνατος, εκτός αν γυρίσει το έμβρυο σε κάθετο σχήμα.  Αν το έμβρυο «προβάλει» με τους γλουτούς, τα πόδια ή τους ώμους, τότε ο κολπικός τοκετός μπορεί να είναι επικίνδυνος. Η μόνη ασφαλής προβολή για κολπικό τοκετό είναι η κεφαλική. Επίσης το έμβρυο πρέπει να έχει το κεφάλι σε κάμψη και όχι σε έκταση.
• Μειωμένη παροχή οξυγόνου στο έμβρυο. Αυτό μπορεί να γίνει αντιληπτό στον θεράποντα ιατρό από μη καθησυχαστικά ευρήματα στο καρδιοτοκογράφημα.  
• Πολύδυμη κύηση. Στις πολύδυμες κυήσεις ο κολπικός τοκετός μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές κυρίως για το δεύτερο ή κάποιο από τα επόμενα έμβρυα τα οποία συνήθως έχουν ανώμαλη θέση. Επίσης λόγω προωρότητας, ο τράχηλος δεν είναι ώριμος για να διασταλεί.
• Ανωμαλίες του πλακούντα: όπως ο επιπωματικός πλακούντας ο οποίος ουσιαστικά εμποδίζει την έξοδο του εμβρύου και πρέπει να αντιμετωπίζεται με καισαρική τομή.
• Ανωμαλίες του ομφαλίου λώρου όπως η πρόπτωση του ομφάλιου πριν την κεφαλή του εμβρύου αποτελεί ένδειξη για επείγουσα καισαρική τομή. Ο βραχύς ομφάλιος λώρος και οι περιτυλίξεις επίσης μπορεί να εμποδίζουν την κάθοδο του εμβρύου και να οδηγήσουν σε καισαρική τομή.   
• Προβλήματα υγείας της επιτόκου, όπως καρδιολογικά νοσήματα, αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης της κύησης ή και η προχωρημένη ηλικία της επιτόκου. Επίσης σε κάποιες λοιμώξεις της γυναίκας όπως ο γεννητικός έρπητας και το AIDS.
• Μηχανικοί λόγοι όπως λειομυώματα της μήτρας μπορεί να εμποδίζουν την είσοδο του εμβρύου στη πύελο.
• Προηγούμενη καισαρική τομή. Αν και είναι δυνατό να επιχειρηθεί ο κολπικός τοκετός έπειτα από καισαρική τομή (VBAC), ο γιατρός μπορεί να συστήσει να γίνει πάλι καισαρική τομή για λόγους ασφάλειας.
• Απαίτηση της ίδιας της επιτόκου. Πολλές γυναίκες επιθυμούν να γεννήσουν με καισαρική τομή προκειμένου να «αποφύγουν» την ταλαιπωρία ή τις επιπλοκές που συνδέονται με το φυσιολογικό τοκετό. Αν και πρέπει να αποθαρρύνεται, η επιθυμία της μέλλουσας μητέρας πρέπει να γίνεται δεκτή ακόμα και εάν δεν υπάρχει καμία άλλη ένδειξη για καισαρική τομή. 

Τι νάρκωση χρησιμοποιείται στη καισαρική τομή;

Η επισκληρίδιος αναισθησία είναι μέθοδος καταστολής του πόνου του τοκετού. Η επισκληρίδιος πλεονεκτεί σε πολλά πράγματα συγκριτικά με τη γενική αναισθησία:

• Η νάρκωση δεν περνάει στο έμβρυο. Κατά τη γενική νάρκωση, η καισαρική μέχρι την έξοδο του εμβρύου εκτελείται πολύ γρήγορα, διότι το έμβρυο πρέπει να ανανήψει προτού να φτάσει μέσω του πλακούντα η νάρκωση σε αυτό. Ανάλογα με το βάρος της μάνας και τη δόση της αναισθησίας το έμβρυο μπορεί να ναρκωθεί μέσα σε 5-10 λεπτά. Η επισκληρίδιος αναισθησία δεν περνάει στο αίμα της μητέρας, συνεπώς ούτε στο έμβρυο και επιτρέπει τη διεξαγωγή της καισαρικής με ασφάλεια και ομαλότητα.
• Η μητέρα μπορεί να έχει τις αισθήσεις της. Έτσι μπορεί να ακούσει το κλάμα του μωρού της ή να το αγκαλιάσει ενώ ακόμα εξελίσσεται η επέμβαση της.
• Μετά το χειρουργείο η δραστηριότητα του εντέρου είναι ταχύτερη. Έτσι επιτρέπεται η σίτιση από το στόμα μέσα σε λίγες ώρες από την επέμβαση. Με τη γενική νάρκωση το 1ο 24ωρο δίδονται μόνον οροί και το δεύτερο μόνον υδρική δίαιτα (τσάι, χαμομήλι).
• Η κινητοποίηση της χειρουργημένης είναι άμεση. Τα νεότερα φάρμακα καταστέλλουν τον πόνο δίχως να «παραλύουν» τους μύες. Έτσι η γυναίκα κινητοποιείται από το ίδιο απόγευμα.
• Η παραμονή αντλίας, επιτρέπει στη χειρουργημένη να λάβει μετεγχειρητικά επιπλέον δόσεις αναλγησίας κατά το 1ο 24ωρο όπου ο πόνος είναι εντονότερος.  

Για τους παραπάνω λόγους, στα μεγάλα μαιευτήρια χρησιμοποιείται η επισκληρίδιος αναισθησία σε όλες τις προγραμματισμένες καισαρικές τομές, αλλά και σε αρκετές από τις έκτακτες, αφού έχει τεθεί η επισκληρίδιος νάρκωση κατά τη διάρκεια της προσπάθειας αποπεράτωσης του τοκετού κολπικά.

Παρόμοια με την επισκληρίδιο είναι και η ραχιαία αναισθησία, η οποία είναι τεχνικά ευκολότερη και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανάλογα. Δυστυχώς στη ραχιαία, η χορήγηση αναισθητικού γίνεται εφάπαξ και δεν τοποθετείται αντλία.

Η γενική εφαρμόζεται στις περιπτώσεις  όπου δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί η επισκληρίδιος (π.χ. σε προβλήματα της σπονδυλικής στήλης της επιτόκου) καθώς και σε επείγουσες καισαρικές όπου δεν έχει προηγηθεί η χορήγηση επισκληριδίου. 

Πώς γίνεται η καισαρική τομή;

Τα τελευταία χρόνια η καισαρική τομή πραγματοποιείται με εγκάρσια τομή στο κάτω μέρος της κοιλιάς (τομή Pfannenstiel). Η τομή αυτή προσφέρει καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα από τις κάθετες τομές διότι συνήθως κρύβεται κάτω από το ύψος του bikini.

Έπειτα διανοίγονται τα στρώματα του κοιλιακού τοιχώματος προκειμένου να φτάσουμε στη μήτρα. Η σύγχρονη τεχνική επιβάλει τη διάνοιξη των μυών δίχως διατομή, η οποία απαιτούσε στο τέλος συρραφή των μυών και ήταν πιο επώδυνη. Η διάνοιξη της μήτρας επίσης γίνεται με χαμηλή εγκάρσια μητροτομή (τομή Monroe-Kerr). Παρόλο που είναι τεχνικά δυσκολότερη, η μέθοδος αυτή είναι ασφαλέστερη για τις επόμενες κυήσεις, δεδομένου ότι οι κάθετες τομές στη μήτρα έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ρήξης.

Ακολουθεί η έξοδος του εμβρύου και η ανάνηψη του η οποία γίνεται από τον παιδίατρο σε θερμοκοιτίδα. Το νεογνό σταθεροποιείται, στεγνώνεται και ζυγίζεται και έπειτα δίδεται για λίγο στη μαμά του.  Αν προβλέπεται η λήψη βλαστικών κυττάρων, αυτή εκτελείται τώρα από τον ομφάλιο λώρο του πλακούντα. Αν όχι, ο πλακούντας αφαιρείται ολόκληρος μαζί με τους υμένες του. 

Στη συνέχεια το τοίχωμα της μήτρας συρράπτεται με   συνθετικό απορροφήσιμο ράμμα. Η δική μας τεχνική είναι σε δύο στρώματα, το πρώτο συνεχές και το δεύτερο με μεμονωμένες συρραφές. Ακολουθεί ο έλεγχος των παραμητρίων και αιμόστασης. Τα υπόλοιπα στρώματα κλείνονται διαδοχικά ώστε να αποκατασταθεί πλήρως η ανατομία της περιοχής. Το δέρμα συρράπτεται με ενδοδερμική πλαστική συρραφή, με απορροφήσιμο ράμμα. Έτσι επιτυγχάνεται άριστο αισθητικό αποτέλεσμα και δεν απαιτείται αφαίρεση ραμμάτων σε επόμενο χρόνο.  

Η όλη διαδικασία συνήθως διαρκεί περίπου  μια ώρα.

Πώς θα είμαι μετά το χειρουργείο;

Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης η μητέρα θα παραμείνει στην ανάνηψη για περίπου 2 ώρες μέχρι να διαπιστωθεί ότι είναι εντελώς καλά για να μεταφερθεί στο δωμάτιο της.

Η επισκληρίδιος αναισθησία πλεονεκτεί διότι επιτρέπει στη γυναίκα να σιτιστεί νωρίτερα και να κινητοποιηθεί από το κρεβάτι άμεσα. Επίσης, συχνά παραμένει η επισκληρίδιος αναισθησία για καλύτερη αναλγησία κατά το πρώτο 24ωρο που είναι και το δυσκολότερο. Έπειτα το μετεγχειρητικό άλγος αντιμετωπίζεται με συμβατικά παυσίπονα.

Η νοσηλεία διαρκεί 3-4 ημέρες ανάλογα με τη πορεία της μητέρας και του νεογνού.

Ποιες οι πιθανές επιπλοκές της καισαρικής τομής;

Η καισαρική είναι μία μεγάλη επέμβαση. Οι συχνότερες επιπλοκές είναι η αιμορραγία και η λοίμωξη του τραύματος. Επίσης όλες οι επιπλοκές του 3^ου  σταδίου του τοκετού (όπως ατονία της μήτρας) μπορούν να συμβούν τόσο μετά έναν κολπικό τοκετό όσο και στη καισαρική.

Γεγονός αναμφισβήτητο είναι ότι στα μεγάλα μαιευτήρια με το εκπαιδευμένο προσωπικό και τα σύγχρονα μέσα, οι επιπλοκές είναι αραιές ή και σπάνιες.

Η νάρκωση επηρεάζει το θηλασμό;

Όχι. Κανένα από τα είδη νάρκωσης που χρησιμοποιείται για τη καισαρική τομή δεν επηρεάζει ούτε αποτελεί αντένδειξη για το θηλασμό.

Στη περίπτωση της επισκληριδίου νάρκωσης, επειδή η γυναίκα έχει τις αισθήσεις της, μπορεί αν το επιθυμεί, να θηλάσει αμέσως μετά την έξοδο και σταθεροποίηση του νεογνού πριν το τέλος της επέμβασης.

Μπορώ να κάνω φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική τομή (VBAC);

Ο κολπικός τοκετός έπειτα από καισαρική τομή (VBAC=vaginal birth after cesarean ή TOLAC trial of labor after cesarean) είναι εφικτός, εντούτοις μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές με ολέθρια αποτελέσματα. Η πιο καταστροφική από τις πιθανές επιπλοκές είναι η ρήξη της παλιάς ουλής της μήτρας κατά την εξώθηση. Αυτό συνοδεύεται από οξύ άλγος για τη γυναίκα και απότομη πτώση της αρτηριακής της πίεσης καθώς αιμορραγεί στο εσωτερικό της κοιλιάς. Εφόσον γίνει αμέσως αντιληπτή από τον ιατρό, θα πρέπει να διεξαχθεί επείγουσα καισαρική τομή μέσα σε λίγα λεπτά με σοβαρό κίνδυνο για τη ζωή του μωρού και της ίδιας της γυναίκας. Συνεπώς η VBAC πρέπει να γίνεται μόνο σε ιδρύματα με δυνατότητα άμεσης καισαρικής τομής.

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων, η πιθανότητα ρήξης της μήτρας κατά τον τοκετό έπειτα από παλαιότερη καισαρική τομή είναι 0,2-1.5% ή αλλιώς 1 στις 500. Η χορήγηση πρόκλησης του τοκετού αυξάνει αυτή τη πιθανότητα. Έως και οι μισές από τις γυναίκες που επιχειρούν το VBAC, τελικά θα γεννήσουν με νέα καισαρική τομή.

Η επίτοκος θα πρέπει να γνωρίζει αυτό το ρίσκο και να το συζητήσει με τον θεράποντα ιατρό της προκειμένου να πάρει την απόφαση για VBAC. 

Λέξεις Κλειδιά:

• Επισκληρίδιος — αναισθησία η οποία χορηγείται με λεπτή βελόνα στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, σε λεπτό χώρο ανάμεσα στο νωτιαίο σωλήνα και τη σκληρή μήνιγγα. Με την επισκληρίδιο καταστέλλεται ο πόνος από το σημείο χορήγησης και κάτω. Χρησιμοποιείται ευρύτατα κατά τον φυσιολογικό τοκετό και τη καισαρική τομή.  
• Επιπωματικός πλακούντας — Πλακούντας που προσφύεται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας. Υπάρχουν τρεις τύποι: Ο επιπωματικός πλακούντας, ο οποίος προσφύεται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας και καλύπτει εντελώς το έσω τραχηλικό στόμιο, ο παραχείλιος πλακούντας, ο οποίος φτάνει μέχρι το έσω τραχηλικό στόμιο και ο επιχείλιος, ο οποίος καλύπτει τμήμα του έσω τραχηλικού στομίου.
• Καρδιοτοκογράφημα — μέθοδος συνεχούς καταγραφής των εμβρυϊκών παλμών και της έντασης των συστολών της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή του τοκετού, από την ανάγνωση της οποίας βγαίνουν συμπεράσματα για την κατάσταση οξυγόνωσης του εμβρύου και της βιοφυσικής κατάστασης του. 

Χρήσιμα links:

Για περισσότερες ή ειδικές πληροφορίες γράψτε στο e-mail:  infobgyn@gmail.com