Γράφει ο ιατρός

Πέτρος Χειρίδης, MD,MSc,PhD

Μαιευτήρας-Γυναικολόγος-χειρουργός

Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών

Επιστ. Δ/ντης– Νομική Υπηρεσία ομίλου ΙΑΣΩ.

Ως «αποβολή» ορίζεται η απώλεια της κύησης πριν τις 20 εβδομάδες. Η πρώιμη απώλεια της κύησης η οποία συμβαίνει κατά το 1^ο τρίμηνο είναι η συχνότερη μορφή αποβολής [1]. Δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς τον ορισμό της πρώιμης απώλειας της κύησης, όμως διεθνώς αναγνωρίζεται ως η παύση της κύησης πριν τις 12⁺⁶ εβδομάδες. Στον ορισμό  έχουν συμπεριληφθεί όροι όπως, αυτόματη αποβολή, παλίνδρομη κύηση, ανεμβρυική κύηση και απουσία εμβρυϊκών παλμών [2,3].

Η «βιοχημική κύηση», δεν είναι ιατρικός, αλλά περιγραφικός όρος που αποδίδεται στην πολύ πρώιμη παύση της κύησης. Σε αυτή τη φάση, η μόνη διαπίστωση της κύησης είναι το θετικό test, δηλαδή η ανίχνευση της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (= χημική ανίχνευση), ενώ δεν έχει καταστεί ακόμα δυνατή η απεικόνιση του εμβρύου με τη χρήση των υπερήχων. Συνεπώς, η χημική κύηση, δεν αποτελεί ξεχωριστή κατηγορία αποβολής, αλλά συμπεριλαμβάνεται στη πρώιμη απώλεια κύησης.

Η πρώιμη απώλεια της κύησης είναι η συνηθέστερη επιπλοκή της αρχόμενης εγκυμοσύνης. Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο, το 10% των κυήσεων θα καταλήξει σε αποβολή, ενώ το 80% αυτών αφορά στο 1^ο τρίμηνο [3]. Το πραγματικό ποσοστό είναι αδύνατο να προσδιοριστεί, αφού πολλές από αυτές τις αποβολές, «εκλαμβάνονται» από τη γυναίκα ως διαταραχές της εμμηνορρυσίας δίχως να διενεργείται test εγκυμοσύνης [4].  Όταν η κύηση έχει αναγνωριστεί κλινικά, το ποσοστό αποβολής μειώνεται στο 10% [5].   Παραπέρα, κατά το β’ τρίμηνο (έως τις 20 εβδομάδες) η πιθανότητα αποβολής μειώνεται ακόμα περισσότερο, σχεδόν στο 1% [6].  Συνεπώς όσο αναπτύσσεται η κύηση, τόσο μειώνεται το ρίσκο αποβολής.

Η αιτία δεν ανευρίσκεται πάντα. Εκτιμάται ότι σχεδόν οι μισές από τις περιπτώσεις πρώιμης αποβολής αφορούν σε χρωμοσωμική ανωμαλία του εμβρύου [3].

Ένα σημαντικό ζήτημα είναι ο φόβος της γυναίκας, ότι η πρώιμη αποβολή είναι ταυτόσημη με την αδυναμία τεκνοποίησης. Πρέπει να τονιστεί ότι, η πρώιμη απώλεια της κύησης, δεν συνεπάγεται πρόβλημα γονιμότητας. Μάλιστα, οι περισσότερες από αυτές τις γυναίκες, στο μέλλον, θα έχουν φυσιολογική εγκυμοσύνη με άριστη έκβαση. Αυτό  έδειξε έγκυρη μελέτη με 53.000 εγκύους, όπου το 43% ανέφερε τουλάχιστον μία πρώιμη απώλεια της κύησης [7].

Το ποσοστό της πρώιμης απώλειας της κύησης φαίνεται ότι επηρεάζεται από παράγοντες κινδύνου όπως η ηλικία της μητέρας, οι συνυπάρχουσες παθήσεις της (παχυσαρκία, διαβήτης, ενδοκρινολογικές παθήσεις), η λήψη φαρμάκων και ουσιών, το ιστορικό αποβολών καθώς και άλλες περιβαλλοντολογικές αιτίες. Εντούτοις, κυρίαρχη θέση ανάμεσα στους παράγοντες κινδύνου έχει η ηλικία της μητέρας [5,8]. Σε μεγάλη μελέτη με περισσότερες από 421.000 κυήσεις, ο κίνδυνος αποβολής ήταν, 17% στις γυναίκες κάτω των 20 ετών,  10%  σε αυτές ηλικίας 20-29 ετών,   17% σε αυτές ηλικίας 30-39 ετών, 33% σε αυτές ηλικίας  40-44 ετών και  57% στις γυναίκες ηλικίας ≥45 ετών. Συνεπώς, ο κίνδυνος είναι χαμηλότερος στις ηλικίες 20-29  ενώ αυξάνεται απότομα μετά τα 44 έτη [5,9].  

Η κληρονομούμενη θρομβοφιλία, μολονότι συχνά αναφέρεται από τους κλινικούς ιατρούς, αποτελεί σπάνιο αίτιο της πρώιμης αποβολής, ενώ ο ρόλος της στην υπογονιμότητα της γυναίκας παραμένει αδιευκρίνιστος στις μελέτες [1,10].

Ποια η πρόληψη της πρώιμης αποβολής;

Υπάρχουν πολλές ανακοινώσεις, ότι η προληπτική χορήγηση βιταμινών και ιχνοστοιχείων μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο της πρώιμης αποβολής. Πιο συγκεκριμένα, έχει αναφερθεί ότι πολυβιταμινούχα σκευάσματα σιδήρου και φυλλικού οξέος συνδέονται με χαμηλότερο ρίσκο αποβολής στο Α’ τρίμηνο [11,12]. Εντούτοις σε μεγάλη μετανάλυση που συμπεριέλαβε περισσότερες από 40 μελέτες, διαπιστώθηκε ότι η προληπτική λήψη βιταμινών πριν τη σύλληψη δεν αλλάζει την έκβαση της κύησης [13]. Παραπέρα, η προληπτική χορήγηση προγεστερόνης σε γυναίκες με κολπική αιμορραγία στο 1^ο τρίμηνο, δεν βελτιώνει το ποσοστό επιτυχίας της κύησης, συνεπώς η άσκοπη χρήση θα πρέπει να αποφεύγεται [3,14,15].

Συμπερασματικά, δεν υπάρχει αποτελεσματική πρόληψη της πρώιμης αποβολής, ενώ δεν συστήνεται η αυθαίρετη διεξαγωγή εξετάσεων υπογονιμότητας ή θρομβοφιλίας σε γυναίκες με τέτοιο ιστορικό. Οι μηχανισμοί που συντελούν στην ανάπτυξη μιας αρχόμενης κύησης είναι πολυάριθμοι και σύνθετοι. Ως εκ τούτου, η πρώιμη αποβολή, θα πρέπει να θεωρείται από το ζευγάρι ως ένα από τα «φυσιολογικά» πιθανά σενάρια εξέλιξης, ενώ είναι λάθος να ταυτίζεται με την υπογονιμότητα.  

Το βέλτιστο είναι, να προγραμματίζεται στο άμεσο μέλλον η νέα προσπάθεια για εγκυμοσύνη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Uptodate 2020. Pregnancy loss (miscarriage): Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation.
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. NICE Clinical Guideline 154. Manchester (UK): NICE; 2012. www.nice.org.uk/guidance/cg154 (Accessed on March 12, 2019).
3. ACOG Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss. Obstet Gynecol. 2018;132(5):e197–e207. doi:10.1097/AOG.0000000000002899
4. Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988; 319:189.
5. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al. Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: prospective register based study. BMJ 2019; 364:l869.
6. Wyatt PR, Owolabi T, Meier C, Huang T. Age-specific risk of fetal loss observed in a second trimester serum screening population. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:240.
7. Cohain JS, Buxbaum RE, Mankuta D. Spontaneous first trimester miscarriage rates per woman among parous women with 1 or more pregnancies of 24 weeks or more. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:437.
8. Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, et al. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000; 320:1708.
9. Slama R, Bouyer J, Windham G, et al. Influence of paternal age on the risk of spontaneous abortion. Am J Epidemiol 2005; 161:816.
10. Uptodate 2020. Inherited thrombophilias in pregnancy.
11. Gindler J, Li Z, Berry RJ, et al. Folic acid supplements during pregnancy and risk of miscarriage. Lancet 2001; 358:796.
12. Gaskins AJ, Rich-Edwards JW, Hauser R, et al. Maternal prepregnancy folate intake and risk of spontaneous abortion and stillbirth. Obstet Gynecol 2014; 124:23.
13. Balogun OO, da Silva Lopes K, Ota E, et al. Vitamin supplementation for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2016; :CD004073.
14. Coomarasamy A, Devall AJ, Cheed V, et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy. N Engl J Med 2019; 380:1815.
15. Cook R, Thomas V, Taft R, NIHR Dissemination Centre. Routine use of progesterone does not prevent miscarriage. BMJ 2019; 367:l5721.