COVID-19 στη κύηση και γαλουχία

Νεότερα Δεδομένα – Ιούλιος 2021

Οι πληροφορίες για τη λοίμωξη από Covid-19 εξελίσσονται ραγδαία και διαρκώς διευρύνονται και αναθεωρούνται, με τη συμμετοχή πολυάριθμων οργανισμών. 

Μολονότι αρχικά θεωρήσαμε ότι η λοίμωξη στις εγκύους  παρουσιάζει την ίδια βαρύτητα συμπτωμάτων με τη λοίμωξη στις  μη έγκυες, τούτο δεν ισχύει. Πιο πρόσφατα δεδομένα έδειξαν ότι οι επίτοκες είχαν περισσότερες νοσηλείες και βαρύτερες εκβάσεις συγκριτικά με τις μη-έγκυες. Παράλληλα, η πιθανότητα διασωλήνωσης ήταν αυξημένη στις εγκύους, συγκριτικά με τις άλλες γυναίκες. Σίγουρα εμπλέκονται πολυάριθμοι παράγοντες, ωστόσο μέσα σε αυτούς περιλαμβάνονται και οι βιολογικοί παράγοντες της ίδιας της κύησης.  Σύμφωνα με στοιχεία του CDC, όπου συγκρίθηκαν 23.000 επίτοκες  με 386.000 μη-έγκυες διαπιστώθηκε ότι ο κίνδυνος διασωλήνωσης και νοσηλείας στη ΜΕΘ, ήταν τριπλάσιος για τις εγκύους (10,5‰) συγκριτικά με τις μη-εγκύους (3,3‰) [1-3].

Τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν ότι η κύηση δεν αυξάνει τον κίνδυνο μόλυνσης από τον Κορωνοϊο, αλλά μόνο ότι η λοίμωξη είναι βαρύτερη στην έγκυο. Περί του 90% των εγκύων θα περάσει τη λοίμωξη στο σπίτι, με ήπια κλινικά συμπτώματα. Ωστόσο σπανιότερα μπορεί να υπάρξει ραγδαία επιδείνωση και να χρειαστεί νοσηλεία. Η διασωλήνωση και ο θάνατος είναι συχνότερα στην έγκυο, συγκριτικά με τη συμπτωματική μη-έγκυο ασθενή. Στους παράγοντες κινδύνου του θανάτου από covid-19 περιλαμβάνονται: η ηλικία της επιτόκου (>35 έτη), η παχυσαρκία, και οι συνυπάρχουσες παθήσεις όπως η υπέρταση και ο ΣΔ της κύησης [4,5]. Σε πρόσφατη αναθεώρηση 192 μελετών  που συμπεριλήφθηκαν 64.000 κυήσεις με υποψία ή επιβεβαιωμένη λοίμωξη από Covid-19 διαπιστώθηκαν οι ακόλουθες επιπλοκές [6]:

• To 17.4 % ανέπτυξε πνευμονία
• Το 17.1 %  χρειάστηκε διασωλήνωση
• Το 13.4 % ανέπτυξε οξεία αναπνευστική δυσχέρεια (ARDS)
• Το 3.3 % νοσηλεύτηκε σε μονάδα εντατικής θεραπείας ΜΕΘ
• Το  0.1 % χρειάστηκε εξωσωματική οξυγόνωση (ECMO= extra-corporeal membrane oxygenation)
• To 0.8 % κατέληξε σε θάνατο

Σε ότι αφορά τη πορεία της κύησης, η λοίμωξη από Covid, δε φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο αποβολής κατά το 1^ο και 2^ο τρίμηνο. Ωστόσο αυξάνει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού, ιδιαίτερα στις εγκύους με βαρύτερη κλινική εικόνα. Ο πυρετός και η υποξαιμία θεωρούνται οι δύο βασικότεροι παράγοντες που οδηγούν στο πρόωρο τοκετό, ωστόσο έχουν αναφερθεί η πρόωρη ρήξη των υμένων και το μη καθησυχαστικό καρδιοτοκογράφημα του εμβρύου. Δυστυχώς στις μελέτες δε γίνεται διάκριση μεταξύ αυτόματου και ιατρογενούς πρόωρου τοκετού. Σε εθνική μελέτη των ΗΠΑ, το ποσοστό του πρόωρου τοκετού εκτιμήθηκε στο 13% (έναντι του 10% σε κυήσεις δίχως κορωνοϊό) [7,8].

Σε ότι αφορά το έμβρυο, δεν υπάρχουν αναφορές για συγγενείς ανωμαλίες από τη λοίμωξη με τον κορωνοϊο. Το ποσοστό αποβολής είναι συγκρίσιμο με τις κυήσεις δίχως λοίμωξη. Πάνω από το 95% των βρεφών από μητέρες με λοίμωξη Covid-19 ήταν καλά στην υγεία τους. Κάποια από τα νεογνά εμφάνισαν ήπια συμπτώματα ιογενούς λοίμωξης. Συνεπώς η νεογνική νοσηρότητα σχετίστηκε μόνο με την προωρότητα [9-11].

Η διάγνωση τίθεται όπως και στο γενικό πληθυσμό. Ωστόσο επειδή η λοίμωξη από κορωνοϊό μοιάζει κλινικά με άλλες ιογενείς αναπνευστικές λοιμώξεις (όπως influenza ή adenovirus), θα πρέπει να διενεργείται μοριακός έλεγχος. Σε  σχετική μελέτη διαπιστώθηκε ότι μόνο το 1/3 των εγκύων με αναπνευστικά συμπτώματα έπασχε από Covid-19 [12].

Μεγάλη προσοχή στη διαφοροδιάγνωση απαιτείται διότι η λοίμωξη από κορωνοϊό «μιμείται» τα εργαστηριακά ευρήματα της βαριάς προεκλαμψίας και του συνδρόμου HELLP, όπως διαταραχές στους χρόνους πήξης, αυξημένα επίπεδα D-dimers και CRP και ελαττωμένο ινοδωγόνο. Τα κλινικά συμπτώματα επίσης αλληλοκαλύπτονται, διότι πολλές από τις ασθενείς παρουσίασαν κεφαλαλγία, καρδιοπάθεια ή και νευρολογικά συμπτώματα (κρίσεις επιληψίας), προκαλώντας μεγάλη σύγχυση στη διάγνωση και τον αποκλεισμό της βαριάς προεκλαμψίας [13].    

Η αντιμετώπιση είναι υποστηρικτική, όπως και στις μη έγκυες ασθενείς. Τα κύρια συμπτώματα για τη νοσηλεία ήταν ο υψηλός πυρετός και η αναπνευστική δυσχέρεια με ταχύπνοια (>30/ λεπτό) και μειωμένο κορεσμό. Η διατήρηση του κορεσμού (>95%) και η καλή ενυδάτωση είναι οι πρώτες προτεραιότητες της θεραπείας. Η θρομβοπροφύλαξη με μικρομοριακή ηπαρίνη επίσης συστήνεται. Η χορήγηση κορτικοστεροειδών είναι ευεργετική για την ωρίμανση του αναπνευστικού συστήματος του εμβρύου, ωστόσο έχει διαπιστωθεί όφελος και για την έγκυο, διότι η κορτιζόνη μειώνει τη πιθανότητα εκδήλωσης σοκ, στις ασθενείς με βαριά συμπτωματολογία. Η χαμηλή δόση ασπιρίνης δεν έχει αλληλεπίδραση και η χορήγηση της μπορεί να εξακολουθεί με ασφάλεια. Όσον αφορά τα αντι-ιϊκά φάρμακα όπως την ρεμντεσιβίρη, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την ασφάλεια τους στη κύηση [14].

Κανένα από τα διαθέσιμα εμβόλια δεν περιέχει τον ιό. Επομένως, τα εμβόλια δεν προκαλούν την ασθένεια, ωστόσο ενδέχεται να εμφανιστούν μη-ειδικές παρενέργειες από την ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Με βάση το πώς λειτουργούν τα εμβόλια mRNA, οι ειδικοί πιστεύουν ότι είναι απίθανο να ενέχουν κίνδυνο για την έγκυο, το έμβρυο ή τα νεογνό που θηλάζει. Το Αμερικανικό Κολλέγιο εγκρίνει τον εμβολιασμό, σε όλα τα τρίμηνα της κύησης [15]. 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Zambrano LD, Ellington S, Strid P, et al. Update: Characteristics of Symptomatic Women ofReproductive Age with Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection by Pregnancy Status -United States, January 22-October 3, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:1641.
2. Lokken EM, Taylor GG, Huebner EM, et al. Higher severe acute respiratory syndromecoronavirus 2 infection rate in pregnant patients. Am J Obstet Gynecol 2021.
3. Ellington S, Strid P, Tong VT, et al. Characteristics of Women of Reproductive Age withLaboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection by Pregnancy Status - United States, January22-June 7, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:769.
4. Karimi L, Makvandi S, Vahedian-Azimi A, et al. Effect of COVID-19 on Mortality of Pregnantand Postpartum Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pregnancy 2021;2021:8870129.
5. Galang RR, Newton SM, Woodworth KR, et al. Risk factors for illness severity amongpregnant women with confirmed SARS-CoV-2 infection - Surveillance for Emerging Threatsto Mothers and Babies Network, 22 state, local, and territorial health departments, March29, 2020 -March 5, 2021. Clin Infect Dis 2021.
6. Allotey J, Stallings E, Bonet M, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal andperinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review andmeta-analysis. BMJ 2020; 370:m3320.
7. Huntley BJF, Mulder IA, Di Mascio D, et al. Adverse Pregnancy Outcomes Among IndividualsWith and Without Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2): ASystematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2021; 137:585.
8. Woodworth KR, Olsen EO, Neelam V, et al. Birth and Infant Outcomes FollowingLaboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection in Pregnancy - SET-NET, 16 Jurisdictions, March29-October 14, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:1635 
9. Walker KF, O'Donoghue K, Grace N, et al. Maternal transmission of SARS-COV-2 to theneonate, and possible routes for such transmission: a systematic review and criticalanalysis. BJOG 2020; 127:1324.
10. Flaherman VJ, Afshar Y, Boscardin J, et al. Infant Outcomes Following Maternal Infectionwith SARS-CoV-2: First Report from the PRIORITY Study. Clin Infect Dis 2020.
11. Huntley BJF, Huntley ES, Di Mascio D, et al. Rates of Maternal and Perinatal Mortality andVertical Transmission in Pregnancies Complicated by Severe Acute Respiratory SyndromeCoronavirus 2 (SARS-Co-V-2) Infection: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2020; 136:303.
12. Allotey J, Stallings E, Bonet M, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal andperinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review andmeta-analysis. BMJ 2020; 370:m3320.
13. Futterman I, Toaff M, Navi L, Clare CA. COVID-19 and HELLP: Overlapping Clinical Picturesin Two Gravid Patients. AJP Rep 2020; 10:e179
14. Uptodate 2021. COVID-19: Pregnancy issues and antenatal care
15. Male V. Are COVID-19 vaccines safe in pregnancy? Nat Rev Immunol 2021; 21:200.

UPDATED 07/2021