Αντιπηκτικές ενέσεις και κύηση

Submitted by obgyn_dr_hiridis on Mon, 06/27/2022 - 11:11

Γράφει ο ιατρός

Πέτρος Χειρίδης, MD,MSc,PhD

Μαιευτήρας-Γυναικολόγος-χειρουργός

Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών

Επιστ. Δ/ντης– Νομική Υπηρεσία ομίλου ΙΑΣΩ.

Αντιπηκτικές ενέσεις και εγκυμοσύνη

Η χρήση αντιπηκτικών στη κύηση αποτελεί μια πάγια θεραπευτική και προληπτική προσέγγιση, δεδομένου ότι η ίδια η φυσιολογική εγκυμοσύνη είναι μια κατάσταση υπερπηκτικότητας. Οι αλλαγές που συμβαίνουν στο σώμα της γυναίκας κατά τη κύηση, περιλαμβάνουν σημαντικές αυξήσεις στους περισσότερους παράγοντες πήξης, μειωμένη ενδογενή αντιπηκτική δράση, μειωμένη ινωδόλυση και αυξημένη αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων. Το συνολικό αποτέλεσμα αυτών των μεταβολών είναι η εκτροπή της ισορροπίας μεταξύ του συστήματος της αιμόστασης, η οποία πιστεύεται ότι χρησιμεύει στην αποφυγή μιας υπερβολικής αιμορραγίας κατά τον διαχωρισμό του πλακούντα από τη μήτρα, αμέσως μετά τον τοκετό.[1-6]

Η συνηθέστερη ένδειξη για τη χορήγηση αντιπηκτικών ενέσεων κατά τη διάρκεια της κύησης είναι η προφύλαξη της μητέρας από πιθανά θρομβοεμβολικά επεισόδια (θρόμβωση φλεβών, πνευμονική εμβολή, εγκεφαλικό, κ.λπ.), ειδικά σε καταστάσεις που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης όπως κατά τον παρατεταμένο κλινοστατισμό, ή έπειτα από μια χειρουργική επέμβαση. Αντιπηκτικές ενέσεις χορηγούνται και στις γυναίκες που ελάμβαναν από του στόματος αντιπηκτικά (π.χ. βαρφαρίνη) πριν την εγκυμοσύνη, για άλλες ιατρικές ενδείξεις  όπως κολπική μαρμαρυγή ή μηχανική καρδιακή βαλβίδα. Η χαμηλού μοριακού βάρους ενέσιμη ηπαρίνη είναι ασφαλής στην κύηση, ωστόσο θα πρέπει να διακόπτεται κατά την έναρξη του αυτόματου τοκετού, είτε 12-24 ώρες πριν από τον προγραμματισμένο τοκετό, σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Μαιευτικής-Γυναικολογίας και της Αμερικανικής Εταιρείας Αιματολογίας.[7,8]

Οι κληρονομικές θρομβοφιλίες της μητέρας αποτελούσαν μια ομάδα ενδείξεων για τη χορήγηση ενέσιμων αντιπηκτικών στη κύηση, ωστόσο υπάρχει μεγάλη αντιπαράθεση στο διαδίκτυο, ακόμα και ανάμεσα στους επαγγελματίες υγείας, αναφορικά με το ρόλο ή τη χρησιμότητα τους. Η αντιπαράθεση οφείλεται στο γεγονός ότι οι κληρονομικές θρομβοφιλίες σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης, οι οποίες είχαν συνδεθεί με αρνητικές συνέπειες στην εγκυμοσύνη, όπως την αποβολή στο 1ο τρίμηνο, την αποκόλληση του πλακούντα  και την  ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου (IUGR). Εντούτοις, ακόμα και σήμερα, δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία ότι η προληπτική θεραπεία με αντιπηκτικά σε αυτές τις εγκύους, έχει κάποια ευεργετική δράση στην ανάπτυξη του εμβρύου ή στην έκβαση της κύησης.  

Πράγματι, μετα-αναλύσεις σε αναδρομικές μελέτες έδειξαν ότι η κληρονομική θρομβοφιλία της μητέρας δεν συνδέεται με την εμβρυϊκή απώλεια κατά το 1ο τρίμηνο της κύησης. Αυτό φαίνεται να ισχύει τόσο για την ετεροζυγωτία στον παράγοντα V Leiden, όσο και στη μετάλλαξη του γονιδίου  G20210A της προθρομβίνης.[9-15]  Ενδιαφέρον είναι ότι αναθεωρητικές μελέτες με συνολικά  29.000 γυναίκες που έγιναν το 2016, διαπίστωσαν ότι σε αντίθεση με τις παλαιότερες πεποιθήσεις, η ετεροζυγωτία  στον παράγοντα Leiden δεν σχετίζεται ούτε με άλλες επιπλοκές της κύησης, όπως προεκλαμψία, αποκόλληση πλακούντα, και υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου.[16,17] Επίσης, πολυάριθμες μελέτες έδειξαν ότι και η μετάλλαξη  G20210A της προθρομβίνης, δεν συνδέεται με την υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου[9,18,19]  ή με την αποκόλληση του πλακούντα.[9,20]

Παραπέρα, έγκυρα ιατρικά δεδομένα έδειξαν ότι η προφυλακτική θεραπεία με χαμηλού μοριακού βάρους ενέσιμη ηπαρίνη στις γυναίκες με κληρονομική θρομβοφιλία και ιστορικό αποβολής 1ου τριμήνου, δεν βελτίωσε τα ποσοστά επιβίωσης των εμβρύων, ούτε τις εκβάσεις σε αυτές τις κυήσεις.[21,22] Στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξε πρόσφατα η αναθεώρηση Cochrane Review.[23] Αλλά και δύο πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες όπου χορηγήθηκε προληπτικά ενέσιμη ηπαρίνη σε επίτοκες με κληρονομική θρομβοφιλία, έδειξαν ότι τα αποτελέσματα ήταν όμοια με αυτά της ομάδας ελέγχου, που είχε λάβει εικονικό φάρμακο (placebo).[24,25] Ως εκ τούτου, το Αμερικανικό κολλέγιο, έπειτα από εξονυχιστικό έλεγχο των αποτελεσμάτων των μελετών πάνω σε αυτό το ζήτημα εξήγγειλε νέες κατευθυντήριες οδηγίες, τον Ιούλιο του 2018,[26] σύμφωνα με τις οποίες:

Α)  Συστήνεται ο έλεγχος (screening) για κληρονομούμενη θρομβοφιλία, μονάχα στις δύο ακόλουθες ιατρικές ενδείξεις [26,27]: 

  1. Όταν η έγκυος έχει ατομικό ιστορικό για εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα
  2. Όταν η έγκυος έχει 1ου βαθμού συγγενείς (γονέα, αδερφό), με ιστορικό υψηλού κινδύνου για κληρονομούμενη θρομβοφιλία και επεισόδια θρόμβωσης κάτω από την ηλικία των 50 ετών.

Β)   Δεν συστήνεται ο έλεγχος με εξετάσεις για την κληρονομική θρομβοφιλία σε μη επιλεγμένους ασθενείς, λόγω της μικρής συχνότητας αυτών των μεταλλάξεων, της μικρής διαπερατότητας στην επόμενη γενιά, και την απουσία κάποιας ασφαλούς, αποτελεσματικής και μακροπρόθεσμης μεθόδου προφύλαξης εάν διαπιστωθεί κάποια τέτοια ανωμαλία. Τα πλεονεκτήματα από το screening ενδεχομένως να είναι ωφέλιμα σε ασυμπτωματικό μέλος οικογένειας με κληρονομική θρομβοφιλία, ΜΟΝΟΝ εφόσον υπάρχει ισχυρό οικογενειακό ιστορικό θρομβοφιλίας (δηλαδή πολυάριθμα μέλη 1ου βαθμού συγγένειας με επεισόδια θρόμβωσης κάτω από την ηλικία των 50 ετών) που αφορούν ασθενείς με ανεπάρκειες στους παράγοντες C, S και αντιθρομβίνης.[26,28-30]

Γ)   Δεν συστήνεται η προληπτική χορήγηση ενέσιμων αντιπηκτικών στις ακόλουθες περιπτώσεις γυναικών:

  • ιστορικό υποτροπιάζουσας ή μη υποτροπιάζουσας αποβολής στο 1o τρίμηνο
  • έμβρυο περιορισμένης ενδομήτριας ανάπτυξης (IUGR)
  • ιστορικό προεκλαμψίας

διότι δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία που να συνδέουν τις κληρονομούμενες θρομβοφιλίες με αυτές τις καταστάσεις, και δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι η θεραπεία με αντιπηκτικά, μπορεί να βελτιώσει την έκβαση σε αυτές τις εγκύους.[26,31]

 

Συμπεράσματα

Η κύηση είναι κατάσταση υπερπηκτικότητας. Η χορήγηση ενέσιμων αντιπηκτικών μπορεί να προστατέψει τις εγκύους από επιπλοκές όταν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης.

Οι κληρονομούμενες θρομβοφιλίες, μολονότι αποτέλεσαν αντικείμενο αντιπαράθεσης στο παρελθόν και παρά τη γενική πεποίθηση ότι πρέπει να ελέγχονται στη κύηση ή να προφυλάσσονται με ενέσιμα αντιπηκτικά, πρόσφατα τεκμηριωμένα ιατρικά στοιχεία αποδεικνύουν ότι δεν υπάρχει  κάποια ευεργετική επίδραση αυτής της θεραπείας στην έκβαση της κύησης. Συνεπώς, όλοι οι διεθνείς οργανισμοί μαιευτικής, μεταξύ των οποίων και η Ελληνική Μαιευτική-Γυναικολογική Εταιρεία (ΕΜΓΕ),[32] έχοντας υιοθετήσει τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου, δεν συστήνουν τον τακτικό έλεγχο (screening) αυτών των μεταλλάξεων στη κύηση, ούτε τη προληπτική χορήγηση ενέσιμων αντιπηκτικών σε αυτές τις εγκύους.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Paidas MJ, Ku DH, Arkel YS. Screening and management of inherited thrombophilias in the setting of adverse pregnancy outcome. Clin Perinatol 2004; 31:783.
  2. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynaecology. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1997; 11:403.
  3. Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999; 353:1258.
  4. Lindqvist P, Dahlbäck B, Marŝál K. Thrombotic risk during pregnancy: a population study. Obstet Gynecol 1999; 94:595.
  5. Andersen BS, Steffensen FH, Sørensen HT, et al. The cumulative incidence of venous thromboembolism during pregnancy and puerperium--an 11 year Danish population-based study of 63,300 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:170.
  6. Hellgren M, Blombäck M. Studies on blood coagulation and fibrinolysis in pregnancy, during delivery and in the puerperium. I. Normal condition. Gynecol Obstet Invest 1981; 12:141.
  7. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol 2018; 132:e1.
  8. Bates SM, Rajasekhar A, Middeldorp S, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Adv 2018; 2:3317.
  9. Silver RM, Zhao Y, Spong CY, Sibai B, Wendel G Jr, Wenstrom K, et al. Prothrombin gene G20210A mutation and obstetric complications. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units (NICHD MFMU) Network. Obstet Gynecol 2010;115:14–20.
  10. Rey E, Kahn SR, David M, Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet 2003;361: 901–8.
  11. Dudding TE, Attia J. The association between adverse pregnancy outcomes and maternal factor V Leiden genotype: a meta-analysis. Thromb Haemost 2004;91:700–11.
  12. Nelen WL, Blom HJ, Steegers EA, den Heijer M, Eskes TK. Hyperhomocysteinemia and recurrent early pregnancy loss: a meta-analysis. Fertil Steril 2000;74:1196–9.
  13. Lissalde-Lavigne G, Fabbro-Peray P, Cochery-Nouvellon E, Mercier E, Ripart-Neveu S, Balducchi JP, et al. Factor V Leiden and prothrombin G20210A polymorphisms as risk factors for miscarriage during a first intended pregnancy: the matched case–control “NOHA first” study. J Thromb Haemost 2005;3:2178–84.
  14. Preston FE, Rosendaal FR, Walker ID, Briet E, Berntorp E, Conard J, et al. Increased fetal loss in women with heritable thrombophilia. Lancet 1996;348:913–6.
  15. Sergi C, Al Jishi T, Walker M. Factor V Leiden mutation in women with early recurrent pregnancy loss: a metaanalysis and systematic review of the causal association. Arch Gynecol Obstet 2015;291:671–9.
  16. Rodger MA, Walker MC, Smith GN, Wells PS, Ramsay T, Langlois NJ, et al. Is thrombophilia associated with placentamediated pregnancy complications? A prospective cohort study. J Thromb Haemost 2014;12:469–78.
  17. Rodger MA, Betancourt MT, Clark P, Lindqvist PG, Dizon-Townson D, Said J, et al. The association of factor V leiden and prothrombin gene mutation and placenta-mediated pregnancy complications: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. PLoS Med 2010;7:e1000292.
  18. Howley HE, Walker M, Rodger MA. A systematic review of the association between factor V Leiden or prothrombin gene variant and intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2005;192:694–708.
  19. Franchi F, Cetin I, Todros T, Antonazzo P, Nobile de Santis MS, Cardaropoli S, et al. Intrauterine growth restriction and genetic predisposition to thrombophilia. Haematologica 2004;89:444–9.
  20. Dizon-Townson D, Miller C, Sibai B, Spong CY, Thom E, Wendel G Jr, et al. The relationship of the factor V Leiden mutation and pregnancy outcomes for mother and fetus. National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2005;106:517–24.
  21. Areia AL, Fonseca E, Areia M, Moura P. Low-molecularweight heparin plus aspirin versus aspirin alone in pregnant women with hereditary thrombophilia to improve live birth rate: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Gynecol Obstet 2016;293:81–6.
  22. Skeith L, Carrier M, Kaaja R, Martinelli I, Petroff D, Schleussner E, et al. A meta-analysis of low-molecularweight heparin to prevent pregnancy loss in women with inherited thrombophilia. Blood 2016;127:1650–5.  de Jong PG,
  23. Kaandorp S, Di Nisio M, Goddijn M, Middeldorp S. Aspirin and/or heparin for women with unexplained recurrent miscarriage with or without inherited thrombophilia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD004734.
  24. Rodger MA, Hague WM, Kingdom J, Kahn SR, Karovitch A, Sermer M, et al. Antepartum dalteparin versus no antepartum dalteparin for the prevention of pregnancy complications in pregnant women with thrombophilia (TIPPS): a multinational open-label randomised trial. TIPPS Investigators. Lancet 2014;384:1673–83. (Level I)
  25. de Vries JI, van Pampus MG, Hague WM, Bezemer PD, Joosten JH. Low-molecular-weight heparin added to aspirin in the prevention of recurrent early-onset preeclampsia in women with inheritable thrombophilia: the FRUIT-RCT. FRUIT Investigators [published erratum appears in J Thromb Haemost 2015;13:327]. J Thromb Haemost 2012;10:64–72.
  26. ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Obstet Gynecol 2018; 132:e18.
  27. Lockwood CJ. Heritable coagulopathies in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:754.
  28. Haemostasis and Thrombosis Task Force, British Committee for Standards in Haematology. Investigation and management of heritable thrombophilia. Br J Haematol 2001; 114:512.
  29. Clark P, Twaddle S, Walker ID, et al. Cost-effectiveness of screening for the factor V Leiden mutation in pregnant women. Lancet 2002; 359:1919.
  30. Uptodate 2022. Screening for inherited thrombophilia in asymptomatic adults. Kenneth A Bauer, MD
  31. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top 37a) http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/reducing-risk-of-... (Accessed on May 11, 2012).
  32. ΕΜΓΕ – Ελληνική Μαιευτική-Γυναικολογική Εταιρεία. Κατευθυντήρια Οδηγία Νο.31, Απρίλιος 2020. Θρομβοπροφύλαξη στη κύηση και τη λοχεία.

 

Για περισσότερες πληροφορίες, ή για να μας υποβάλλετε τα ερωτήματα σας  γράψτε στο e-mail:  infobgyn@gmail.com